La psoriasi (PsO) è una comune malattia cutanea che si associa a molteplici condizioni mediche, la cui più prevalente è l’artrite psoriasica (PsA) che interessa fino al 30% dei pazienti psoriasici. La stima esatta della prevalenza sia della PsO che della PsA è complicata dal rischio di sottostima dovuto al ritardo diagnostico delle due patologie che si attesta intorno ai due anni per la PsO e ai 5 anni per la PsA. La PsA è una forma severa di artrite con un carico di danni funzionali e deformità articolari e ossee che colpiscono una grande parte di pazienti, con forme erosive che arrivano fino al 47% entro i primi 2 anni. Molti pazienti sviluppano la PsA su una storia consolidata di PsO, ma in alcuni pazienti il periodo di sola PsO può essere molto breve e in altri pazienti, circa il 10%, le tipiche manifestazioni muscoloscheletriche precedono la comparsa della PsO cutanea o anche ungueale.
È quindi intuitivo che una delle sfide più importanti sia la diagnosi precoce, possibilmente prima della sintomatologia reumatologica, quando il trattamento può avere un effetto preventivo o almeno limitare la progressione della malattia. In questo contesto identificare per tempo e con accuratezza i pazienti è centrale.
Una recente consensus propone l’utilizzo di una terminologia idonea a definire i pazienti a rischio in questo periodo temporale di pre-diagnosi:
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individui con PsO e a maggior rischio di PsA;
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individui con PsO e anomalie sinovio-entesitiche asintomatiche, rilevate con le tecniche di imaging
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individui con PsO e iniziale sintomatologia muscolo scheletrica, non altrimenti diagnosticabile
Relativamente al primo gruppo, in questa fase, il ruolo del dermatologo è cruciale per una diagnostica precoce: alcune caratteristiche cliniche della PsO come il pitting o la distrofia ungueale, le localizzazioni specifiche (lo scalpo, l’area periombelicale, interglutea, perianale, l’attaccatura dei capelli, le orecchie) la severità e la estensione cutanea, possono aiutare ad indentificare i pazienti con una PsA precoce o quelli fortemente a rischio di svilupparla.
Relativamente alla fisiopatologia della PsA sono stati fatti progressi significativi. Studi recenti rivelano l’importanza e il coinvolgimento dell’asse IL-23/17 e, più a monte, delle vie del TNF nella patogenesi della PsO, della PsA e della Spondiloartropatia assiale.
In particolare, dati di genetica e sperimentali evidenziano il legame della via IL-23/17 con la attivazione e lo sviluppo delle entesiti e della neo-apposizione ossea intra- entesitica, ossia in definitiva con il nucleo patogenetico iniziale della malattia reumatica.
Inoltre i ruoli causali giocati dalle due IL nel rimaneggiamento osseo, e nella neo- apposizione tipica della PsA, anche precocemente tramite la formazione di osteofiti a livello entesitico a partenza periostale, sono un po' diversi; infatti mentre la IL-23 ha un ruolo diretto più di tipo regolatore sugli osteociti, ma ancora controverso e dibattuto, la IL-17A esercita un governo diretto sul metabolismo osseo, sia promuovendo la maturazione ed attivazione degli osteoclasti, sia attraverso la proliferazione e maturazione delle cellule staminali mesenchimali in osteoblasti.
Alla luce di questi dati è quindi possibile ipotizzare come un trattamento precoce che utilizzi degli inibitori della IL-17 come l’ixekizumab possa avere effetti terapeutici in pazienti psoriasici con alto rischio di coinvolgimento articolare.
Il MTX, decenni dopo la sua introduzione, è ancora regolarmente impiegato in monoterapia per il trattamento della psoriasi o in combinazione con gli stessi biologici, prevalentemente nelle forme artropatiche. Un uso efficace e sicuro del farmaco richiede una sua ottimale conoscenza, quindi una razionale selezione dei pazienti e un adeguato monitoraggio per prevenire una possibile tossicità, che non può prescindere dalla valutazione del rischio individuale del paziente. Saranno presentate esperienze real life che valorizzano l’impiego di MTX in prima linea anche a sostegno della terapia biologica mirata a migliorare la persistenza dei pazienti in terapia.
